Tratamento do HC reduz mortes por febre amarela grave – 12/02/2025 – Equilíbrio e Saúde

Uma estratégia inovadora de tratamento da forma grave da febre amarela, que envolve a troca de plasma do paciente infectado, levou a uma redução de 84% na taxa de mortalidade pela doença, mostra estudo feito pelo Hospital das Clínicas da FMUSP (Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo).

Realizada durante o surto de febre amarela entre 2018 e 2019, a pesquisa sofreu um atraso (devido à pandemia de Covid-19) e acaba de ser publicada na revista científica Tropical Medicine and Infection Disease, em meio a um novo surto da doença que atinge o país.

O trabalho analisou um total de 66 casos, que foram divididos em três grupos classificados de acordo com o tratamento usado. Entre janeiro e a primeira quinzena de fevereiro de 2018, os 41 pacientes do grupo 1 que chegaram ao HC com a forma grave de febre amarela receberam o tratamento padrão na UTI (unidade de terapia intensiva) até então preconizado. Desses, 35 morreram (85%).

Na segunda metade de fevereiro, além dos cuidados intensivos, as 11 pessoas do grupo 2 passaram por uma troca diária de plasma, seguindo um protocolo europeu usado para outras formas de doenças. O método consiste em filtrar o sangue, retirar o plasma contaminado e devolvê-lo puro ao organismo. Nesse grupo, houve nove mortes (82%).

A partir de abril, os 14 pacientes do terceiro grupo começaram a receber trocas de plasma mais intensas, duas vezes ao dia, e transfusões de sangue, quando necessárias. Desses, dois morreram (14%).

Nas formas mais graves, que podem atingir entre 10% e 15% dos pacientes sintomáticos, a febre amarela causa uma hepatite fulminante, que pode matar entre 85% e 100% dos doentes, segundo a literatura médica.

Até então, o tratamento padrão desses casos envolvia, entre outros cuidados, suporte intensivo de UTI, transfusão de sangue, diálise, remédios para evitar crise convulsiva e acúmulo de toxinas devido à lesão hepática.

“Só que a gente foi percebendo que os casos não eram bem iguais a outras hepatites fulminantes [descritas na literatura]. Fazendo o tratamento padrão, igual ao preconizado para as outras, os pacientes morriam em questão de três dias”, explica Ho Yeh Li, coordenadora da UTI de infectologia do HC e uma das autoras do estudo.

Embora o fígado seja o órgão mais afetado pelo vírus da febre amarela, estudos demonstram que a doença pode causar o comprometimento de outros órgãos, como coração, pulmões, rins, pâncreas e cérebro.

A troca plasmática (plasmaférese) já tinha sido usada na Europa para outros tipos de hepatite fulminante (por medicamentos, por exemplo), mas que nunca em casos de febre amarela.

O grupo 2 recebeu então a mesma estratégia europeia, troca de plasma uma vez por dia, por três dias consecutivos.

“Mas, depois desse período, nossos pacientes voltaram a ter recaídas, pioravam. Lá [na Europa] não tem febre amarela, é uma situação bem diferente quando se trata de doença infecciosa viral, quando o vírus ainda está aí também”, diz afirma Li.

A equipe decidiu modificar a estratégia e passou a fazer a troca plasmática duas vezes por dia. “Em vez de parar de uma vez, a gente foi tirando aos poucos, guiando por exames laboratoriais. Aí que a gente conseguiu ter sucesso”, diz Vanderson Rocha, diretor do serviço de hematologia, hemoterapia e terapia celular do HC.

A troca plasmática atua tanto repondo os fatores de coagulação que deixam de ser produzidos quando se tem uma lesão hepática grave como removendo as toxinas não filtradas pelo fígado doente. “Remove também citocinas inflamatórias e, por fim, remove o vírus que está no organismo do paciente, evitando mais lesões. Isso foi uma coisa bem nova”, diz Li.

Cada processo de troca plasmática demorou cerca de uma hora e meia, e a estratégia foi utilizada por 5 ou 6 dias em cada paciente. “Foi um estudo pela observação clínica e pela experiência. A gente via que os pacientes, a maioria jovens, morriam e a gente tinha que fazer alguma coisa. É um estudo que impactou na mudança da história natural da febre amarela.”

Para eleger os pacientes aptos ao tratamento, a equipe usou os mesmos critérios utilizados para a indicação do transplante de fígado em casos de febre amarela grave. Entre eles, dosagens de um fator de coagulação específico, que demonstra falência do fígado em pelo menos 70%, e de amônia, que mostra a quantidade de toxina acumulada no cérebro.

“Teoricamente, com essa estratégia, transplante só vai ser indicado para quem já era cirrótico, quando o fígado não vai mais conseguir se regenerar uma vez que a pessoa não tem mais fígado.”

A partir da experiência do HC, o guia do Ministério de Saúde de 2020 sobre o manejo de casos graves de febre amarela passou a indicar a troca plástica e restringiu a indicação de transplante de fígado a situações excepcionais.

“A estratégia de troca plasmática melhora a sobrevida, é muito mais barata, e o paciente não fica com nenhuma sequela, não precisa de nenhum medicamento.”

De acordo com Li, não foram observadas ocorrências graves, como lesão pulmonar aguda, sobrecarga circulatória ou reação imunológica transfusional nos pacientes submetidos ao tratamento, mas ela alerta sobre a necessidade de reposição de cálcio.

“Dentro da bolsa de sangue tem o citrato para evitar que [o sangue] coagule. Só que o citrato é uma substância que consome cálcio do nosso organismo. Então, se a gente não repuser, o paciente tem uma hipocalcemia grave, que pode levar a quadros de espasmo muscular e de arritmia.”

Os pesquisadores já treinaram profissionais de outros estados, como Santa Catarina e Rio de Janeiro, para a aplicação da estratégia. Com o aumento de casos de febre amarela na América Latina, a Opas (Organização Pan-Americana de Saúde) também os convidou para fazer uma capacitação regional sobre manejo da febre amarela grave na UTI.

_{O projeto Saúde Pública tem apoio da Umane, associação civil que tem como objetivo auxiliar iniciativas voltadas à promoção da saúde}

Uma estratégia inovadora de tratamento da forma grave da febre amarela, que envolve a troca de plasma do paciente infectado, levou a uma redução de 84% na taxa de mortalidade pela doença, mostra estudo feito pelo Hospital das Clínicas da FMUSP (Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo).

Realizada durante o surto de febre amarela entre 2018 e 2019, a pesquisa sofreu um atraso (devido à pandemia de Covid-19) e acaba de ser publicada na revista científica Tropical Medicine and Infection Disease, em meio a um novo surto da doença que atinge o país.

O trabalho analisou um total de 66 casos, que foram divididos em três grupos classificados de acordo com o tratamento usado. Entre janeiro e a primeira quinzena de fevereiro de 2018, os 41 pacientes do grupo 1 que chegaram ao HC com a forma grave de febre amarela receberam o tratamento padrão na UTI (unidade de terapia intensiva) até então preconizado. Desses, 35 morreram (85%).

Na segunda metade de fevereiro, além dos cuidados intensivos, as 11 pessoas do grupo 2 passaram por uma troca diária de plasma, seguindo um protocolo europeu usado para outras formas de doenças. O método consiste em filtrar o sangue, retirar o plasma contaminado e devolvê-lo puro ao organismo. Nesse grupo, houve nove mortes (82%).

A partir de abril, os 14 pacientes do terceiro grupo começaram a receber trocas de plasma mais intensas, duas vezes ao dia, e transfusões de sangue, quando necessárias. Desses, dois morreram (14%).

Nas formas mais graves, que podem atingir entre 10% e 15% dos pacientes sintomáticos, a febre amarela causa uma hepatite fulminante, que pode matar entre 85% e 100% dos doentes, segundo a literatura médica.

Até então, o tratamento padrão desses casos envolvia, entre outros cuidados, suporte intensivo de UTI, transfusão de sangue, diálise, remédios para evitar crise convulsiva e acúmulo de toxinas devido à lesão hepática.

“Só que a gente foi percebendo que os casos não eram bem iguais a outras hepatites fulminantes [descritas na literatura]. Fazendo o tratamento padrão, igual ao preconizado para as outras, os pacientes morriam em questão de três dias”, explica Ho Yeh Li, coordenadora da UTI de infectologia do HC e uma das autoras do estudo.

Embora o fígado seja o órgão mais afetado pelo vírus da febre amarela, estudos demonstram que a doença pode causar o comprometimento de outros órgãos, como coração, pulmões, rins, pâncreas e cérebro.

A troca plasmática (plasmaférese) já tinha sido usada na Europa para outros tipos de hepatite fulminante (por medicamentos, por exemplo), mas que nunca em casos de febre amarela.

O grupo 2 recebeu então a mesma estratégia europeia, troca de plasma uma vez por dia, por três dias consecutivos.

“Mas, depois desse período, nossos pacientes voltaram a ter recaídas, pioravam. Lá [na Europa] não tem febre amarela, é uma situação bem diferente quando se trata de doença infecciosa viral, quando o vírus ainda está aí também”, diz afirma Li.

A equipe decidiu modificar a estratégia e passou a fazer a troca plasmática duas vezes por dia. “Em vez de parar de uma vez, a gente foi tirando aos poucos, guiando por exames laboratoriais. Aí que a gente conseguiu ter sucesso”, diz Vanderson Rocha, diretor do serviço de hematologia, hemoterapia e terapia celular do HC.

A troca plasmática atua tanto repondo os fatores de coagulação que deixam de ser produzidos quando se tem uma lesão hepática grave como removendo as toxinas não filtradas pelo fígado doente. “Remove também citocinas inflamatórias e, por fim, remove o vírus que está no organismo do paciente, evitando mais lesões. Isso foi uma coisa bem nova”, diz Li.

Cada processo de troca plasmática demorou cerca de uma hora e meia, e a estratégia foi utilizada por 5 ou 6 dias em cada paciente. “Foi um estudo pela observação clínica e pela experiência. A gente via que os pacientes, a maioria jovens, morriam e a gente tinha que fazer alguma coisa. É um estudo que impactou na mudança da história natural da febre amarela.”

Para eleger os pacientes aptos ao tratamento, a equipe usou os mesmos critérios utilizados para a indicação do transplante de fígado em casos de febre amarela grave. Entre eles, dosagens de um fator de coagulação específico, que demonstra falência do fígado em pelo menos 70%, e de amônia, que mostra a quantidade de toxina acumulada no cérebro.

“Teoricamente, com essa estratégia, transplante só vai ser indicado para quem já era cirrótico, quando o fígado não vai mais conseguir se regenerar uma vez que a pessoa não tem mais fígado.”

A partir da experiência do HC, o guia do Ministério de Saúde de 2020 sobre o manejo de casos graves de febre amarela passou a indicar a troca plástica e restringiu a indicação de transplante de fígado a situações excepcionais.

“A estratégia de troca plasmática melhora a sobrevida, é muito mais barata, e o paciente não fica com nenhuma sequela, não precisa de nenhum medicamento.”

De acordo com Li, não foram observadas ocorrências graves, como lesão pulmonar aguda, sobrecarga circulatória ou reação imunológica transfusional nos pacientes submetidos ao tratamento, mas ela alerta sobre a necessidade de reposição de cálcio.

“Dentro da bolsa de sangue tem o citrato para evitar que [o sangue] coagule. Só que o citrato é uma substância que consome cálcio do nosso organismo. Então, se a gente não repuser, o paciente tem uma hipocalcemia grave, que pode levar a quadros de espasmo muscular e de arritmia.”

Os pesquisadores já treinaram profissionais de outros estados, como Santa Catarina e Rio de Janeiro, para a aplicação da estratégia. Com o aumento de casos de febre amarela na América Latina, a Opas (Organização Pan-Americana de Saúde) também os convidou para fazer uma capacitação regional sobre manejo da febre amarela grave na UTI.

_{O projeto Saúde Pública tem apoio da Umane, associação civil que tem como objetivo auxiliar iniciativas voltadas à promoção da saúde}